Приложение № 5

Д Е К Л А Р А Ц И Я
за обстоятелствата по чл. 47, ал. 5 от ЗОП

Долуподписаният/та: ............................................................................................., с ЕГН: ………………………………., притежаващ/а лична карта № ........................ , издадена на ..................................... от МВР - гр. ........................................., с постоянен адрес: ...................................................................................................................................,  представляващ .........................................................................., с ЕИК: ............................., със седалище и адрес на управление ..................................................................................., тел./факс: ............................, в качеството си на ...................................................., 

ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:

1. При участника, когото представлявам, няма лица по чл. 47, ал. 4 от Закона за обществените поръчки, които са свързани лица с възложителя, или със служители на ръководна длъжност в неговата организация; 

2. Участникът, когото представлявам, не е сключил договор с лице, посочено в чл. 21 и чл. 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.

гр.: .................................
дата: ..............................	
Декларатор:	

Забележка: Относно лицата, които следва да изготвят и подпишат декларацията следва да се съобразят разпоредбите на чл. 47, ал. 4 от ЗОП.